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Mostrando postagens de 2011

Capnogramas

Como descrito em post anterior, a capnografia é muito importante na monitorização do paciente crítico, sendo fundamental em alguns casos. Para tal é necessário o reconhecimento dos principais traçados na capnografia. Abaixo segue os principais traçados. Capnograma normal Obstrução da via aérea / Broncoespasmo Nota-se fase II e fase III prolonguadas. Hiperventilação Nota-se diminuição na altura do traçado. Hipoventilação Nota-se aumento na altura do capnograma. Cal sodada gasta Nota-se elevação da linha de base e pode ou não ter diferença na altura do capnograma, pois o capnograma pode permancer igual devido a hiperventilação. Entubação esofágica Pode-se ter uma variação na linha de base devido a fermentação gástrica. Vazamento da sistema Ref.: Kodali, B. Capnograms. Disponível em www.capnography.com.

Thoracic Focused Assessment with Sonography for Trauma (TFAST)

Fig.1 Ref.:JVECC 21(2):104-122.2011 Historicamente há uma relutância para o uso da ultrassonografia para a avaliação da cavidade torácica por acreditar que o ar é um obstáculo intransponível para a formação de imagens adequadas, mas diversos trabalhos vêm mostrando a sua importância principalmente na emergência e na medicina intensiva. O exame TFAST originalmente constituía-se de 4 posições: janela torácica ( chest tube site - CTS) direita e esquerda para identificação de pneumotórax (PTX) e, a janela pericárdica ( pericardial site - PCS) direita e esquerda para identificação de efusão e estimar preenchimento ventricular. O TFAST pode ser realizado tanto em decúbito esternal quanto em decúbito lateral (fig. 1). Atualmente Lisciandro ( JVECC 21(2):104-122.2011 ) usa no exame de TFAST a janela DH do AFAST , pois vários trabalhos na medicina humana vêm demostrando o aumento da especificidade e sensibilidade na detecção de efusões pleurais e pericárdicas quando esta visão é adic

O método da transfusão sanguínea interfere?

Transfusões são geralmente indicadas na medicina veterinária para uma variedade de condições patológicas. Estudos prévios investigaram as diferentes técnicas de colheita e armazenamento, mas até o momento não houve nenhum estudo determinando a melhor técnica de administração. Pesquisadores da Oregon State University testaram as 3 técnicas comumente usadas na medicina veterinária: por fluxo gravitacional, bomba de infusão peristáltica e bomba de infusão de seringa. Para o estudo utilizaram cães hígidos que receberam a transfusão autológa com as 3 técnicas diferentes. As células foram marcadas com biotin-X-NHS para após a transfusão, através de citometria de fluxo, identificar sobrevivência dessas células.  Após 24 horas da transfusão obtiveram os seguintes resultados: Fluxo por gravidade: 100% de células marcadas viáveis Bomba de infusão peristáltica: 50% de células marcadas viáveis Bomba de infusão de seringa:  15%(1/7) de células marcadas viáveis Vale ressalt

Monitorando o Paciente: Lactato

O lactato é o produto do metabolismo anaeróbico onde ocorre conversão de piruvato em lactato pela catalização da enzima lactato desidrogenase. Ele vem sendo estudado desde de 1960 e vem sendo demonstrado que ele é um importante marcador de hipoperfusão e que há correlação entre os níveis de lactato e de mortalidade. As mensurações podem ser realizados através de analisadores automáticos de gases sanguineos ou por meio de analisadores portáteis. A amostra deveria ser obtida de vaso arterial ou venoso misto (vv. cavas), sugere-se a utilização do sangue venoso jugular. Idealmente sugere-se a avaliação seriada dos níveis de lactato, assim avaliando a evolução. Em cães utiliza-se como limite superior 3,2 mmol/L e em gatos 2,5 mmol/L. Na avaliação seriada, em casos de trauma, deve-se ter um clearance de 63% entre o inicio e fim da estabilização primária. Na sepse deve-se obter um clearance de 10% em 6 horas. Quando admitidos para hospitalização deve-se obter um clearence

Candidíase sistêmica

Membros da família Candida spp. são microorganismos habitantes da flora do trato gastrintestinal, sistema respiratório superior e mucosa genital de mamíferos  e são causa comum de infecções nosocomiais em humanos, porém há poucos relatos de casos descritos de candidíase sistêmica em cães. Dentre os fatores predisponentes encontram-se imunossupressão causada por fármacos citotóxicos, Diabetes Mellitus, terapia prolongado por corticóides e/ou antibióticos, uso de sondas e cateteres por tempo prolongado e nutrição parenteral. O diagnóstico geralmente é realizado a partir de culturas ou por histopatologia. O tratamento preconizado consiste na identificação do local de entrada do fungo, eliminação ou controle do fator predisponente e na administração de antifúngicos parenterais. Com o aumento das internações (e do tempo também) de pacientes veterinários, é importante o conhecido deste tipo de infecção, pois a mesma pode causar óbito por choque e é pouco descrita na literatura veterinária.

Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma (AFAST)

Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma (AFAST) é uma avaliação ultrassonográfica do abdome, o qual utiliza-se 4 pontos de avaliação para pesquisa de líquido livre abdominal e podendo também, identificar líquido livre no saco pericárdico e espaço pleural. Esta técnica é desde a década de 90 considerado exame de primeira linha em vários algoritmos de trauma contuso e penetrante, sendo responsável pela quase eliminação da lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) em muitos centros de trauma humano.  O FAST apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes a tomografia computadorizada na detecção de líquido livre, além ser um exame de rápida execução (aproximadamente 3 minutos), pode ser realizado por não ultrassonografistas, não-invasivo, sem emissão de radiação, requer mínima contenção e pode ser realizado de maneira seriada. Como padrão para a realização da técnica, o animal deve estar em decúbito lateral direito e faz-se a pesquisa nos quatros pontos padronizad

Classes de Triagem

A palavra triagem vem de "classificar", "selecionar entre outros" e descreve o processo de priorizar o processo de atendimento/cuidado quando há mais de um paciente requerendo atenção. Na Medicina Intensiva pacientes que requerem triagem são os que chegam em condição de emergência ou aqueles internados que estão sendo transferidos para unidade de cuidados intensivos ou aqueles que já estão na unidade e deterioram rapidamente. O ínicio da triagem consiste em uma anamnese rápida e superficial baseado na mneumônica CAPÚM (Cena, Alergia, Passado/Prenhez, Última refeição, Medicações em uso). Após a realização do CAPÚM segue-se para realização do ABC (ou CAB, a depender do caso). A triagem é deve-se realizada focando na gravidade e no risco de morte do paciente, assim selecionando qual será prioridade no atendimento, para tal usa-se a classificação abaixo: Classe I - Emergência, atendimento imediato : necessitam de atendimento imediato, no máximo em 1 minuto. Estão n

As vias aéreas

No atendimento emergencial, independentemente de ser traumatizado ou não, a primeira parte do exame é obrigatoriamente das vias aéreas. Geralmente as vias aéreas são negligenciadas nos nossos pacientes. Mas por que é importante? Pois todo paciente emergencial tem algum grau de hipoxemia (lembre-se de que felinos são mais sensíveis a ela) e hipercapnia e, manejando de forma correta já se inicia o tratamento da hipoxemia e também diminui o trabalho ventilatório e do miocárdio. Dentre as manobras estão permear as vias aéreas e oxigenar e para isso há 3 tipos de manejo: básico, avançado e cirúrgico.  No manejo básico estão as manobras mais simples que visam permear a via aérea através da desobstrução, retirando secreções/corpos estranhos com auxílio de  aspiração ou com uso de pinça + gaze (manobra de gancho) o qual pode ser realizada também com o dedo. A oxigenação é realizada com diferentes técnicas, tal como, fluxo direcionado, máscara, método de Crowe (colar elizabetano), bolsa e

Reflexão sobre diagnósticos

Dentre os blogs que eu sigo está o Apontamentos em Medicina Intensiva de autoria do Dr. Haroldo Falcão (que recomendo a todos). Abaixo irei trancrever partes de seus posts intitulados "Reflexão sobre diagnósticos.(04/01/11)" e "Reflexão sobre diagnósticos (II) (09/02/11)" o qual se baseia no estudos do Prof. Dr. Viktor Frankl e faz uma conexão muito interessante entre as leis postuladas pelo Prof. Dr. Viktor e os diagnósticos (ou a dificuldade em obter). "(...)a propósito das reflexões psicanalíticas do Prof. Dr. Viktor Frankl, encontrei outro ponto onde algumas dificuldades cognitivas presentes em sua área de estudo tangencia questões da medicina intensiva. Muitas vezes nosso horizonte de percepções clínicas é tão restrito, tão limitado, que o pouco apreendido por nosso aparato perceptivo não permite uma distinção clara entre diferentes condições clínicas. A figura que vai a seguir é uma adaptação minha àquela elaborada pelo professor austríaco, que

E o felino na emergência? Abordagem.

Os gatos apresentam uma série de características que os tornam únicos: seu comportamento, presença de infecções virais que geram resposta secundária distinta, metabolismo particular de alguns fármacos e, em especial, sua resposta frente ao estresse. Achados clínicos no felinos em choque: FC normal ou bradicardia Hipotermia grave Pulso fraco ou não palpável Depressão mental Mucosas pálidas TPC aumentado Hipotensão A abordagem inicial do felino traumatizado deve ser realizado em ambiente fechado para reduzir ao máximo o estresse do paciente. Durante o atendimento emergencial o ABC deve ser respeitado. Na avaliação das vias aéreas, deve-se buscar sinais de obstrução, proporcionar oxigênio e verificar o nível de consciência para avaliar a necessidade de intubação endotraqueal. Na avaliação de B (boa respiração - breathing ), deve auscultar e percurtir o tórax cuidadosamente para detectar a presença de contusão pulmonar, pneumotórax, hemotórax, etc.. Se existe suspeita de alguma

SIRS, ARDS, Sepse e SDMO: O que são?

No paciente crítico ocorre uma série de eventos que impedem a manutenção da homeostase. Esses eventos geralmente podem ou não estar associados ou desencadear outros eventos. Atualmente já são reconhecidas algumas síndromes e/ou condições que afetam esse grupo especial de pacientes. É muito importante o reconhecimento delas para intervir e restabelecer a homeostase, uma vez que esses pacientes necessitam de intervenção imediata. Dentre essas condições podemos destacar: SIRS, ARDS, sepse e SDMO. Conceituando: SIRS ( Systemic Inflammatory Response Syndrome ): síndrome da resposta inflamatória sistêmica - síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica de origem infecciosa ou não infecciosa. O critério para identificação consiste em apresentar 2 das 4 alterações seguintes: [1] taquipneia, [2] alteração na freqüência cardíaca (taqui- ou bradicardia), [3] alteração na termometria (hipo- ou hipertermia), [4] alteração na leucometria (leucocitose, leucopenia, bastonetes acima de 5%).

Monitorando o Paciente: Pressão Venosa Central

A pressão venosa central (PVC) é a função de quatro forças independentes, sendo elas: 1) Volume e fluxo de sangue na veia cava 2) Distenbilidade e contratilidade das câmaras direitas durante enchimento 3) Atividade venomotora da veia cava 4) Pressão intratorácica Quando o funcionamento das câmaras cardíacas direitas e a pressão intratorácica estão normais, a PVC pode ser usada com reflexo do volume intravascular. Para a mensuração da PVC requere-se a colocação de um catéter venoso central na veia cava cranial com sua extremidade próxima a base do coração. O catéter é conectado a um equipo com fluido e perpendicularmente a um manômetro de água através de uma torneira de três vias. O ponto zero do manômetro de água é colocado ao nível do átrio direito. Uma linha horizontal é traçada da entrada do tórax e do manômetro estabelecendo o nível de referência zero. Para a mensuração, o manômetro é preenchido com fluido e, em seguida, a válvula é aberta em relação ao paciente, permitindo

Monitorando o Paciente: Capnometria e Capnografia

Capnometria é o modo não invasivo de monitorar a pressão parcial do  end-tidal  CO2  e é definido como mensuração e valor numérico do end-tidal CO2 (EtCO2). Capnografia é  a mensuração e a apresentação gráfica da PCO2 expirada vs tempo. CO2 exalado é reflexo da produção de CO2 (metabolismo), transporte e eliminação (ventilação). Há várias técnicas de mensuração de CO2, sendo a mais utilizada é a absorção por infravermelho. A técnica consiste na análise de absorbância da amostra o qual se compara com uma amostra padrão já conhecida. De acordo com o método de amostragem os aparelhos podem ser divididos em sidestream ou mainstream. Os monitores sidestream coletam amostras continuamente do circuito para uma célula de mensuração, já os monitores mainstream usam amostras diretamente do circuito, pois a célula de mensuração está entre o tubo endotraqueal e circuito ventilatório. O capnograma normal apresenta 4 fases: Fase I: representa o início da exalação, o qual o PCO2 p

Monitorando o Paciente: Oximetria

A oximetria de pulso é um método não invasivo para mensuração da saturação arterial de oxigênio (SaO2).  A saturação de oxigênio é a porcentagem de hemoglobina que está ligado ao oxigênio. A SaO2 e o pulso são determinados pela passagem de dois comprimentos de onda de luz, um infravermelho e outro vermelho, através do tecido até o transdutor. A intensidade resultante de cada fonte de luz determina a SaO2. O oximetria de pulso pode sofrer interferência de vários fatores, dentre eles, a pigmentação e espessura da pele e/ou tecido, colocação da probe. Animais que necessitam de oxigenioterapia ou estão sob anestesia devem ter a SaO2 monitorada além de monitorar sinais físicos de hipóxia (taquicardia, arritmias, alteração da pressão sanguínea, aumento da FR e alteração da coloração da mucosa). O uso da oximetria de pulso pode alertar antecipadamente uma deterioração do sistema cardiopulmonar antes de ser clinicamente visível. A SaO2 normal é 98%. Valores abaixo de 90% estão relacionados a

Hemorragia Abdominal

Hemorragia abdominal geralmente é resultado da ruptura de órgãos parenquimatosos, lesão de vasos abdominais ou coagulopatia. A presença de sangue na cavidade abdominal pode gerar episódio de dor aguda e grave devido ao contato do sangue com a cavidade e estruturas internas. As principais etiologias são: rupturas de massas esplênicas e/ou hepáticas e trauma abdominal. A apresentação clínica varia de acordo com o início da hemorragia, podendo ser aguda ou crônica. Apresentação aguda apresenta sinais de choque hemorrágico como mucosas pálidas, tempo de preenchimento capilar aumentado e taquicardia (cães). A apresentação crônica pode permitir uma compensação cardiovascular e portanto podem apresentar relutância em deitar ou ficar em repouso, distensão abdominal, coluna arqueada, febre, anorexia e/ou depressão. Sopro pode estar presente devido a anemia. Hematoma periumbilical (sinal de Cullen) ou inguinal são indícios fortes de hemorragia abdominal.    Na palpação abdominal deve ser rea

Monitorando o Paciente: Débito Urinário

A principal função dos rins é excretar produtos metabólicos e reabsorver água e eletrólitos vitais. O volume e o conteúdo da urina produzida é resultado da funcionamento dos néfrons, constituídos pelos glomérulos e túbulos renais. O volume da urina é dependente da taxa de filtração glomerular (TFG) e da habilidade dos túbulos renais reabsorverem sódio e água. Os fatores que controlam a TFG são: o tamanho da leito capilar glomerular, a permeabilidade dos capilares e os gradientes de pressão hidrostática e oncótica através das paredes dos capilares. Os fatores que comandam a função das células tubulares incluem: utilização de oxigênio, disponibilidade de glicose e a integridade dos sistemas enzimáticos celulares. Variações nesses fatores tem resultados prognósticos. Com a pressão arterial média abaixo de 60 mmHg, o gradiente de pressão hidrostática declina através dos leitos capilares glomerulares e a filtração glomerular quase para. Hipóxia grave prolongada pode causar disfunção ou mort

Damage Control Surgery - Evitando a falência metabólica

Hipotermia, Acidose e Coagulopatia . Essas 3 pertubações se estabelecem rapidamente no paciente traumático com hemorragia, e uma vez estabelecido, forma uma círculo vicioso que pode ser impossível de superar. Hipotermia: A maioria do pacientes de trauma chegam hipotérmicos ao atendimento de emergência devido a condições ambientais na cena. Proteção inadequada, admistração de fluido intravenosos e a perda sanguínea pioram o estado de hipotermia. Choque hemorrágico leva a diminuição da perfusão celular e oxigenação e portanto uma produção inadequada produção de calor. Hipotermia tem efeitos sistêmicos dramáticos nas funções do corpo, mas mais importante nesse contexto, é que exarceba a coagulopatia e interfere nos mecanismos de homeostase sanguínea. Acidose: Choque hemorrágico não corrigido leva a uma perfusão celular inadequada, metabolismo anaeróbico e a produção de ácido láctico. Isso leva a grave acidose metabólica, o que interfere no mecanismo de coagulação e promove coagulopatia

Monitorando o Paciente: Pressão Arterial

A pressão arterial (PA) é o produto do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Pressão sistólica (PS) é a pressão exercida pelo sangue como resultado da contração do ventrículo esquerdo. Pressão diastólica (PD) é a pressão exercida pelo sangue dentro da veia quando o ventrículo está em repouso. A diferença entre a pressão sistólica e diastólica é a pressão de pulso (PP). Pressão arterial média (PAM) é a pressão diastólica mais um terço da pressão de pulso, ou seja, PAM = PD + (PP/3). Qualquer fator que altere o débito cardíaco ou a resistência vascular periférica alterará a pressão sanguínea. A pressão sanguínea pode ser mensurada tanto por método direto ou indireto. A mensuração da pressão arterial por método direto (invasivo) requer a inserção de um catéter em um artéria e conectar  a um transdutor ligado a um monitor. A pressão arterial direta é demonstrada em forma de curva oscilométrica, cujo o ponto mais alto representa a pressão sistólica e o ponto mais baixo da c